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COVID19 - Modulo di autosegnalazione

Persone che fanno ingresso in Puglia da altre regioni italiane o da Stati Esteri (ai sensi delle vigenti disposizioni nazionali e regionali finalizzate a contrastare e contenere il diffondersi del virus COVID-19 ed in particolare delle ordinanze del presidente della regione puglia n. 245 del 2 giugno 2020 e n. 335 del 11 agosto 2020 e del Ministero della Salute del 08/10/2020) inclusi tutti i cittadini pugliesi che abbiano soggiornato o transitato, per vacanza o vacanza-studio, in Belgio, Francia, Paesi Bassi, Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord, Repubblica Ceca e Spagna e che rientrino in Puglia presso la propria abitazione o dimora, con mezzi di trasporto pubblici o privati.

[For people who enter Apulia from other Italian regions or from foreign states (in accordance with current national and regional provisions aimed at contrasting and containing the spread of the COVID-19 virus and in particular of the orders of the president of the Puglia region n.245 of 2 June 2020 and n.335 of 11 August 2020 and the one of and the Ministry of Health of 08/10/2020) including all Apulian citizens who have stayed or transited, for vacation or study vacation, in Belgium, France, the Netherlands, the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, the Czech Republic and Spain and who return to Puglia at their home or residence, by public or private means of transport.]

Esegui questi tre semplici passi [Please follow these three simple steps]

  1. CREA il modulo [Fill in the form]
  2. CREA il PDF [Generate the PDF document]
  3. Scarica il PDF e invialo al tuo medico curante, se sei residente. In caso contrario, invialo al dipartimento di prevenzione della A.S.L. della provincia in cui alloggerai. [Download the PDF and send it to your doctor, if you are a resident. If not, send it to the prevention department of the A.S.L. of the province where you will be staying.]
  4. Conserva il PDF per tutta la durata del soggiorno [Keep the PDF document for the duration of your stay]

Codice Fiscale (oppure STP o ENI) [Social Security Number]

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Nome [First name]

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Data di nascita [Date of birth]

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Paese di residenza [Country of residence]

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Comune di residenza [City of your residence]

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Comune di alloggio/domicilio/residenza in Puglia [City of accommodation / domicile / residence of your staying in Apulia]

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Indirizzo di alloggio/domicilio/residenza in Puglia  [Address of accommodation / domicile / residence of your staying in Apulia]

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Telefono fisso [Landline phone number, if any]

Altro telefono (fisso o mobile) [Phone number (landline or mobile)]

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Email

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Lo spostamento avviene con altri componenti del nucleo familiare? [Does the move take place with other family memebers?]

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Quanti componenti del nucleo familiare fanno parte dello spostamento? [How many family members are part of the move?]

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Professione [Occupation type]

Professione non sanitaria [Occupation, non-health related]

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Paese di provenienza - Seleziona un altro paese se provieni dall'Estero [Home country]

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Comune di provenienza [Home town]

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Data e ora di arrivo [Arrival date and time]

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Mezzo di trasporto per l'ingresso in Puglia e/o raggiungere l'alloggio [Trasportation used for reaching your accomodation in Apulia]

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Motivo dell'ingresso in Puglia o dello spostamento

Giornate previste di permanenza [How long will you stay?]

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Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (RGDP) si informa che i dati riportati nel presente form sono trattati  per la generazione automatica del “Coronavirus - Modulo di autosegnalazione” da trasmettere a cura dell’interessato al proprio medico di medicina generale o al Dipartimento di Prevenzione della Azienda Sanitaria Locale di riferimento, ai sensi delle vigenti disposizioni nazionali e regionali finalizzate a contrastare e contenere il diffondersi del virus COVID-19 ed in particolare della ordinanza del presidente della regione puglia n. 245 del 2 giugno 2020. Le basi giuridiche del trattamento sono l’art. 6 comma 1 lett. d) e e) del Regolamento UE 2016/679.  E’ fatto divieto di riportare dati di terzi, per i quali è previsto il consenso dell’interessato. I dati trattati sono dati personali comuni e saranno trasmessi al Dipartimento di Prevenzione della ASL di riferimento. I dati potranno essere trasmessi altresì agli altri soggetti previsti dall’art. 14 comma 1 del decreto legge 9 marzo 2020. I dati saranno conservati per 30 giorni; decorso tale periodo, i dati saranno definitivamente cancellati. 

Per ulteriori informazioni sulle modalità di gestione del sito www.sanita.puglia.it in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano si rimanda alla informativa completa presente sul portale stesso. 

[According to art. 13 of EU Regulation 2016/679 (GDPR) we inform you that the data reported in this form are processed for the automatic generation of the "Coronavirus - Self-report form" to be sent by the interested party to their general practitioner or to the Department of Prevention of the Local Health Authority of reference, in accordance with current national and regional provisions aimed at contrasting and containing the spread of the COVID-19 virus and in particular of the ordinance of the president of the puglia region n. 245 of 2 June 2020. The legal bases for the processing are art. 6 paragraph 1 lett. d) and e) of EU Regulation 2016/679. It is forbidden to report third party data, for which the consent of the interested party is required. The data processed are common personal data and will be transmitted to the Prevention Department of the reference ASL. The data may also be transmitted to the other subjects provided for by art. 14 paragraph 1 of the decree-law 9 March 2020. The data will be kept for 30 days; after this period, the data will be permanently deleted. For more information on how to manage the www.sanita.puglia.it site in relation to the processing of personal data of users who consult it, please refer to the complete information at the dedicated section of the portal.]

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Osserva queste indicazioni:

  • di comunicare tale circostanza al proprio medico di medicina generale ovvero al pediatra di libera scelta o all'operatore di sanità pubblica del servizio di sanità pubblica territorialmente competente
  • di rimanere raggiungibile per ogni eventuale attività di sorveglianza;
  • in caso di comparsa di sintomi, di avvertire immediatamente il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta o l’operatore di sanità pubblica territorialmente competente per ogni conseguente determinazione.

Please follow these guidelines:

  • inform your general practitioner or the pediatrician or the health operator of the territorially competent public health service
  • remain reachable for any surveillance activity;
  • in the event of symptoms appearing, immediately notify the general practitioner or pediatrician or the public health operator competent for any subsequent determination.
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