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COVID19 - Modulo di autosegnalazione

Persone che fanno ingresso in Puglia da altre regioni o Stati Esteri (Ordinanza del 28/03/2020 del Ministero della Salute di concerto con il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e Ordinanza regionale del 28 aprile 2020)

Esegui questi tre semplici passi:

  1. CREA il modulo
  2. CREA il PDF
  3. Scarica il PDF e invialo al tuo medico curante, se sei residente. In caso contrario, invialo al dipartimento di prevenzione della A.S.L. della provincia in cui alloggerai.

Codice Fiscale (oppure STP o ENI)

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Nome

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Data di nascita

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Paese di residenza

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Comune di residenza

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Comune di alloggio/domicilio/residenza in Puglia

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Indirizzo di alloggio/domicilio/residenza in Puglia

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Professione

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Professione non sanitaria

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Paese di provenienza - Seleziona un altro paese se provieni dall'Estero

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Comune di provenienza

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Data di arrivo

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Ora di arrivo

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Mezzo di trasporto per l'ingresso in Puglia e/o raggiungere l'alloggio

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Motivo dell'ingresso in Puglia o dello spostamento

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Tipo di permanenza

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Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (RGDP) si informa che i dati riportati nel presente form sono trattati  per la generazione automatica del “Coronavirus - Modulo di autosegnalazione” da trasmettere a cura dell’interessato al proprio medico di medicina generale o al Dipartimento di Prevenzione della Azienda Sanitaria Locale di riferimento, ai sensi delle vigenti disposizioni nazionali e regionali finalizzate a contrastare e contenere il diffondersi del virus COVID-19, ed in particolare ai sensi dell'Ordinanza del Ministero della Salute di concerto con il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 28 marzo 2020 e Ordinanza regionale del 28 aprile 2020.  Le basi giuridiche del trattamento sono l’art. 6 comma 1 lett. d) e e) del Regolamento UE 2016/679.  E’ fatto divieto di riportare dati di terzi, per i quali è previsto il consenso dell’interessato. I dati trattati sono dati personali comuni e saranno trasmessi al Dipartimento di Prevenzione della ASL di riferimento. I dati potranno essere trasmessi altresì agli altri soggetti previsti dall’art. 14 comma del decreto legge 9 marzo 2014. I dati saranno conservati per 30 giorni; decorso tale periodo, i dati saranno definitivamente cancellati. 

Per ulteriori informazioni sulle modalità di gestione del sito www.sanita.puglia.it in riferimento al trattamento dei dati personali degli utenti che lo consultano si rimanda alla informativa completa in calce alla presente pagina. 

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Osserva queste indicazioni:

  • di comunicare tale circostanza al proprio medico di medicina generale ovvero al pediatra di libera scelta o all'operatore di sanità pubblica del servizio di sanità pubblica territorialmente competente
  • di osservare la permanenza domiciliare con isolamento fiduciario, mantenendo lo stato di isolamento per 14 giorni;
  • di osservare il divieto di spostamenti e viaggi;
  • di rimanere raggiungibile per ogni eventuale attività di sorveglianza;
  • in caso di comparsa di sintomi, di avvertire immediatamente il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta o l’operatore di sanità pubblica territorialmente competente per ogni conseguente determinazione.
(Questa domanda è obbligatoria)